[붙임 1]

시설 사용 신청서
신 청 인	성 명(단체명)			대표자명 ※ 단체일 경우
	주 소	※ 단체일 경우 대표 주소 기재
	연 락 처		이메일		※ 세금계산서 발송용
	생년월일 (사업자등록번호)
행사명
사용목적
시설사용	※ (예시) ‘갤러리 2-3’ 혹은 ‘공연장’
사용기간	0000년 00월 00일( 0요일) ~ 0000년 00월 00일( 0요일) / 00일간 ※ 시설 사용 기간은 관련 물품 반입•반출 기간까지 모두 포함하며, 기간 내 시설 사용 전 상태로 원상복구 必
사용시간 (공연장)	※ 시설 사용료 산정을 위한 시스템 세팅, 리허설, 공연 시간 작성(세팅, 리허설 50% 할인) 예) 오전(10:00~13:00), 오후(13:00~18:00), 야간(18:00~22:00) 대관 신청 시 예) 오전 세팅, 오후 리허설, 본공연 19:00 로 기입
관 람 료	금00,000원 ※ 관람료가 없을 경우 ‘무료’로 기재, 관람료를 징수할 경우 시설사용료가 변동될 수 있음 ※ 관람권 및 관람료 징수에 필요한 시설 및 인력은 대관자가 부담함
첨 부	붙임 1. 시설 사용 신청서 붙임 2. 행사계획 및 소개서 붙임 3. 작품집 및 작품 이미지 [공연장 대관시에만 붙임 4, 5, 6 작성 및 제출] 붙임 4. 무대설비 추가 반입할 경우 반입 · 반출 승인 신청서 붙임 5. 법령상 검열을 받아야 할 공연물인 경우 검열필증 사본 1부 붙임 6. 공연신고 대상물인 경우 공연신고필증 사본 1부
「청주시한국공예관 관리·운영 조례」제34조에 따라 위와 같이 시설 사용을 신청합니다. 년 월 일 신청인 단체명(법인명) : 주 소 : 성 명(대표자) : (인) 청주시한국공예관장 귀하

[붙임 2]

행사계획 및 소개서

1. 신청단체(인) 소개

신청단체(인)명	휴먼고딕, 11 pt
신청단체(인) 소개	휴먼고딕, 11 pt ※ 내용을 상세히 작성하지 않을 시 평가에 불이익이 있음.
행사 계획	휴먼고딕, 11 pt ※ 내용을 상세히 작성하지 않을 시 평가에 불이익이 있음.
최근 2년간 추진 실적	맑은고딕, 11 pt ※포스터, 리플렛, 도록 등 스캔본(사본)을 [붙임3] 표에 반드시 첨부 예시) ❍ 2022. 9. 1. ~ 12. 31. : 윈도우갤러리 소장품전 / 한국공예관 4층 윈도우갤러리 ❍ 2021. 5. 8. ~ 12. 31. : 청주공예비엔날레 아카이브전 / 한국공예관 갤러리 1 ❍ 2021. 4. 24. ~ 12. 31. : 연초제조창 역사전 / 한국공예관 갤러리 4

[붙임 3]

2. 최근 2년간 추진 실적 증빙

작품집 및 작품 이미지

※ 최근 2년간 추진 실적을 증빙할 수 있는 포스터, 리플렛, 도록 등 사본이미지 첨부 必 (정량평가 실적 점수 반영)

※ 총 3매 이내로 작성

[붙임 4]

공연장 무대설비 설치 및 반입·반출 승인 신청서

1. 반입기간:      년    월    일 ~      년    월    일

2. 반입목적:

3. 무대설비 설치 사용기간:      년    월    일 ~      년    월    일

4. 예비가동점검 일시:           년    월    일 ~      년    월    일

5. 반입·반출 장비목록: ※필요시 작성

연번	명 칭	용 량 (규 격)	수 량	용 도	사용기간	비 고

「청주시한국공예관 관리·운영 조례」제34조에 따라 무대설비 설치 및 반입․ 반출 승인을 신청합니다.

년     월     일

신 청 인  단체명(법인명) :

주         소 :

성  명(대표자) :                       (인)

청주시한국공예관장 귀하

[붙임 5]

개인정보 활용 동의서

접수번호		접수일					처리기간 : 보존기간 :	14일 신고 완료 시까지
개인정보 활용 항목			기재내용						비 고
성 명 (대관 신청자)
주민등록번호
소 속
연락가능한 전화번호(휴대폰번호)
1. 활용목적 : 대관 서류 심사를 위한 최소 정보의 수집과 이용 2. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목 - 성명, 주민등록번호, 소속, 전화번호, 전자우편 3. 개인정보의 보유 및 이용･제공 기간 - 본 동의서가 작성된 때로부터 서류심사를 위한 보유기간까지 4. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익 - 상기 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있음 - 거부에 따른 불이익 : 대관선정 대상에서 제외
본인은 「개인정보 보호법」 제15조 및 제22조에 따라 위와 같이 개인정보의 활용에 관한 사항을 ［ ］동의 ［ ］거부 합니다. ※ 해당란에 V 표시
2023년 월 일
성 명						(서명 또는 인)
청주시문화산업진흥재단 대표이사			귀하